Il diabete ha importanti implicazioni anche in termini di risorse impiegate per il suo trattamento, così come mostrato anche da due recenti lavori svolti in Italia, che illustrano come il diabete di tipo 2 assorba quasi il 7% della spesa sanitaria pubblica e privata, con la quota maggiore di risorse legate al trattamento ospedaliero delle complicanze della patologia.
Sin dal 1998 l'Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena, sulla base delle raccomandazioni per il disease management ha implementato un programma di gestione integrata dei diabetici tipo 2, denominato "Progetto Diabete", dotato di un sistema di monitoraggio per garantire l'appropriatezza e la sicurezza dell'assistenza, infatti il corretto approccio alla malattia diabetica comprende:

Tali obiettivi possono essere raggiunti con la collaborazione e l'interazione tra Medico di Medicina Generale (di seguito nominato MMG) e il Centro Anti-Diabetico (di seguito nominato CAD).
La mancata integrazione tra i due livelli MMG e CAD determina ricoveri inappropriati e/o evitabili, duplicazione degli interventi, difficoltà d'accesso ai servizi offerti, demotivazione con relativa perdita di professionalità del MMG ed infine un aumento del carico lavorativo presso il CAD.

L'assistenza integrata al paziente diabetico prevede l'apporto di un ampio numero di figure assistenziali e, per questo motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team (il termine team significa squadra).

La componente importante del team è proprio il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo.

L'impostazione del disease management della provincia di Modena si è basata sulle linee guida cliniche e organizzative delle società scientifiche nazionali AMDSID- SIMG; il protocollo prevedeva il passaggio alla gestione integrata dei pazienti diabetici tipo 2 non scompensati (HbA1c < 8%). Il protocollo del "Progetto Diabete" per i MMG prevedeva:
(a) un ciclo di 6 incontri di formazione nel primo anno e poi un incontro l'anno d'aggiornamento sul diabete;
(b) di sottoporre i propri pazienti diabetici a un numero annuo prestabilito di controlli (n. 2 visite mediche con misurazione di peso e pressione arteriosa, prove neurologiche ed esame dei piedi) ed esami (n. 2-3 HbA1c, n. 3-4 glicemie, n. 1 fundus oculi, n. 1 ECG, n. 1 microalbuminuria);
(c) di compilare le schede di monitoraggio (vedi oltre) del progetto;
(d) di consegnarle presso il distretto sanitario di appartenenza;
(e) al MMG viene corrisposta la quota annua di 67,00 euro per ciascun paziente diabetico preso in carico all'atto della consegna della scheda "B" di follow-up e una sola volta la quota di 37,00 euro all'atto della presa in carico (vedi oltre).

Tale quota copre i maggiori costi organizzativi sostenuti dal MMG per l'ambulatorio dedicato (fasce orarie preferenziali, apertura ad hoc per l'esecuzione dei prelievi ematici a digiuno, esecuzione di prove neurologiche ecc.) e per la rilevazione e trasmissione dati epidemiologici.

La programmazione degli esami e delle visite periodiche, cioè del follow-up del paziente diabetico, è un elemento fondamentale per migliorare il controllo del diabete e per facilitare l'adesione dei pazienti ai suggerimenti comportamentali e terapeutici.

A. ogni 3-4 mesi (cioè controlli da fare almeno 3 volte l'anno):- glicemia a digiuno e post-prandiale- HbA1c (determinata con metodica HPLC)- Esame urine completo - Valutazione dell'autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto)- Peso corporeo con calcolo del BMI- Pressione arteriosa

B. ogni 6 mesi (cioè controlli da fare almeno 2 volte l'anno):Visita medica generale orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi)

C. ogni anno (cioè controlli da fare almeno 1 volta l'anno):- Urinocoltura- Microalbuminuria- Creatinina e/o Clearance della creatinina- Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici)- Elettroliti plasmatici- Emocromo completo con formula leucocitaria- Uricemia- Fibrinogeno- Elettrocardiogramma a riposo- Esame del fondo dell'occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni)- Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in "gestione integrata"

Per il monitoraggio degli indicatori del "Progetto Diabete", è stato istituito un registro ad hoc in cui vengono archiviati i dati raccolti dai MMG. La "A"* è la scheda raccolta dati che il MMG compila al momento della presa in carico del paziente diabetico e viene compilata una sola volta per ciascun paziente. La "B"** è la scheda raccolta dati che il MMG compila una volta all'anno per ciascun paziente diabetico e serve sia per il monitoraggio dell'adesione del MMG al protocollo aziendale sia per il monitoraggio del trattamento e delle complicanze nel tempo (follow-up) dei pazienti.

1. Lucioni C, Garancini MP, Massi-Benedetti M et al Il costo sociale del diabete di tipo 2 in Italia: lo studio CODE-2. Pharmacoeconomics- Italian Research Artiche 2000; 2:1-21

2. Garattini L, Chiaffarino F, Cornago D et al Direct medical costs unequivocally related to diabetes in Italian specialized centers. European J Health Economics 2004; 5:15-21

3. L'assistenza al paziente diabetico - Raccomandazioni AMD-SID-SIMG. Il Diabete 2001; 13:81-99

4. Linee guida finalizzate alla prevenzione delle malattie cardiovascolari nei pazienti diabetici di Tipo 1 e di Tipo 2. SID 2001. Disponibile sul sito: www.siditalia.it. Accesso del 03/02/05

5. Miselli V. Disease management. Il modello diabete. UTET Periodi, Milano, 1997

6. Navalesi R. Diabete ed assistenza sanitaria: presente e futuro. Il Diabete 1998; 10:135-153

7. Lonati F, Indelicato A, Valentini U, Medea G. Il progetto Disease Management del diabete mellito in provincia di Brescia: il ruolo di coordinamento e la chiave di lettura dei dati dell'Azienda Sanitaria Locale. MeDia 2003;3:122-127

8. Greenhalgh PM. Shared care for diabetes: a systematic review. RCGP Occasional Paper 67, London, Royal College of General Practitioners, October, 1994